Analyse et évaluation de l'application du cadenassage sur des machines dans des entreprises du Québec

De nombreux décès et accidents surviennent lors des interventions de maintenance sur des machines industrielles. L'automatisation et la mécanisation du travail ont tendance à réduire le nombre d'opérateurs de machines. Les interventions de maintenance demeurent souvent complexes et dangereuses. La maintenance étant souvent négligée par les concepteurs de machines, plusieurs risques résiduels associés aux interventions de maintenance sur des machines doivent être gérés par les utilisateurs en entreprises. Par ailleurs, compte tenu des risques associés à la réparation et l'entretien des machines, la plupart des législations des pays industrialisés, incluant le Canada, font référence à une méthode de réduction du risque, notamment au cadenassage (consignation ou lockout) des équipements. Au Canada, de nombreux accidents sont causés par l'absence ou des lacunes au niveau du cadenassage. La norme canadienne CSA Z460-13 prescrit des exigences relatives à la maîtrise des énergies dangereuses associées à des machines. La norme CSA Z460-13 définie le cadenassage comme une méthode ou une procédure de cadenassage qui consiste en l'installation d'un cadenas ou d'une étiquette sur un dispositif d'isolement des sources d'énergie conformément à une procédure établie, indiquant que le dispositif d'isolement des sources d'énergie ne doit pas être actionné avant le retrait du cadenas ou de l'étiquette conformément à une procédure établie. En 2016, la Commission des Normes, de l'Équité, de la Santé et de la Sécurité du Travail (CNESST) a révélé que en moyenne 4 décès et 1 000 accidents par an sont causés par le dégagement intempestif d'une source d'énergie lors de travaux d'installation, d'entretien ou de réparation sur des machines mal ou non cadenassées (consignées). Dans cette thèse, les observations ont eu lieu dans le secteur des scieries et les résultats des observations de l'application des procédures (57), d'entrevues semi-dirigées (22) et de la documentation sont présentés et analysés. Cette étude a permis de comparer l'application en usine et les prescriptions normatives et règlementaires. En effet, l'application réelle du cadenassage diffère des écrits de l'usine, des normes et du règlement dans les entreprises visitées. Les résultats de la recherche montrent que: (i) les procédures (fiches de cadenassage) ne sont presque pas utilisées lorsqu'il y a 2 sources et moins d'énergie, (ii) les fiches de cadenassage observées ne sont pas conformes aux exigences règlementaires et normatives, (iii) les méthodes de cadenassage varient d'une entreprise à l'autre, malgré des exigences normatives qui proposent un cadre précis commun, (iv) les autres méthodes de maîtrise des énergies dangereuses sont utilisées sans effectuer d'analyse du risque, (v) des entreprises peuvent appliquer des procédures de cadenassage sans avoir de programme pour l'encadrer, (vi) les programmes écrits ne reflètent pas la réalité observée lors de leur application, (vii) les alternatives aux méthodes de contrôle des énergies sont différentes de celles proposées dans les normes, (viii) les difficultés et des facteurs favorisants lors du cadenassage, tels que le rapprochement des points d'isolement de la zone dangereuse, la simplification du cadenassage ou la vérification de la zone dangereuse avant le démarrage de la machine permettent d'améliorer l'application, (ix) une faible vérification d'absence de l'énergie effectuée par les travailleurs et (x) un système de validation d'absence de l'énergie à l'aide d'un système de contrôle dédié à la sécurité renforce l'application d'une procédure. Le domaine du cadenassage est en pleine évolution au Québec en 2016 avec des nouveaux articles scientifiques et un nouveau règlement en santé et en sécurité du travail. Cette thèse est la première recherche sur l'observation directe du cadenassage en entreprises.

Abstract

In Canada and other industrialized countries, workers who have to intervene in hazardous zones during machinery maintenance, repair or unjamming must apply lockout/tagout or other energy-controlling procedures. Canadian Standard CSA Z460 defines lockout as the installation of a lock or tag on an energy-isolating device on machinery in accordance with an established procedure. Activation of the energy-isolating device must only be possible after the previously applied lock or tag has been removed in accordance with the established procedure. The steps in the lockout procedure are: (i) turning off the equipment, (ii) isolating the energy sources, (iii) de-energizing the energy sources, (iv) dissipating residual energy, and (v) verifying that the equipment is actually at zero energy. However, multiple questions remain about the lockout concept and the related regulatory requirements. In 2016, the Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) revealed that an average of four deaths and 1,000 accidents are caused annually by the inadvertent start-up of an energy source during the installation, maintenance or repair of machinery that is not properly locked/tagged out or not locked/tagged out at all. The aim of the current study was to analyze and evaluate the application of lockout programs and procedures on machinery. The observations documented in this thesis were carried out in the wood processing industry. The thesis presents and analyzes the results of the 57 sessions during which the application of procedures was observed in the sawmills and of the 22 semi-structured interviews, as well as the programs collected. The study revealed a major gap between the application of lockout procedures and programs in sawmills and the normative and regulatory requirements. In fact, the actual application in the visited companies differed greatly from the written programs, standards and regulations. The research findings were as follows: (i) procedures (lockout placards) were essentially not followed when there were two sources and less of energy, (ii) the lockout placards observed were not compliant with the regulatory and normative requirements, (iii) lockout procedures varied from one company to another despite normative requirements that advocate a specific common framework, (iv) other methods of controlling hazardous energies were used without performing risk analysis, (v) one company applied a lockout procedure with no program to guide it, (vi) the written programs did not reflect the realities observed during their application, (vii) the alternative methods used to control hazardous energies were different from those proposed in the standards, (viii) the identification of problems hindering and factors facilitating lockout, such as bringing isolation points closer to the hazardous zone, simplifying the lockout procedure or verifying the hazardous zone prior to starting up the machinery, led to adaptations and improved lockout procedures, (ix) the workers performed little verification of the zero-energy state, and (x) the introduction of a safety-dedicated control system for validating zero energy strengthened application of the procedure. The issue of lockout is currently undergoing considerable change, with the arrival of new scientific articles and the new Quebec regulation in 2016. This thesis documents the first study based on direct observations of lockout procedures in companies.